Ricette per la privacy

Schermata 2018-10-04 alle 22.40.55Ormai lo constato ogni giorno. Poco meno di un terzo del mio lavoro passa da internet. E non mi riferisco al lavoro di consultazione, studio, aggiornamento. Parlo proprio del lavoro con i pazienti, che (lo ammetto, non scoraggiati da me) usano le mail, WhatsApp, gli SMS ormai per ogni cosa.
Probabilmente non manca molto a che mi inviino un audio su WhatsApp con il loro battito cardiaco o con i brontolii della pancia, perché già ora le foto della pelle, le immagini radiografiche, i risultati degli esami del sangue, piovono continuamente dal cielo telematico, a qualsiasi ora.

La scelta di inviare dati sensibili per via telematica è soggettiva e facendolo si deve sapere che il metodo non è “sicuro” in senso stretto perché il flusso di elettroni (o quel che è) può venire intercettato. Non è facile, non è probabile, non è comune, ma potrebbe accadere, mentre nessuno può intercettare il foglio con l’istologico della biopsia alla tiroide che passa direttamente dalla mano del paziente alla mia. È pur vero che anche una lettera scritta a mano e inviata per posta tradizionale non è affatto “sicura”, perché chiunque potrebbe aprirla e leggerla in un attimo, in mille posti diversi, ma l’uso che potrebbe farne un anonimo lettore è ben diverso dall’uso che (per esempio) si potrebbe fare di migliaia di dati aggregati da parte di qualche grande mangia-dati industriale.
Ma questo è un altro, lungo, discorso.

Tornando a noi, nulla vieta a chiunque di mettere online nei modi più disparati i propri dati sanitari, con l’intenzione di trasmetterli al proprio medico.
E nulla vieta al medico di ricevere queste informazioni, prenderne visione, annotarsele e farne l’uso migliore per la salute del paziente.
Se siamo tutti consapevoli di questo, e scegliamo liberamente di fare uso delle nuove tecnologie, va tutto bene.

Ma ci sono limiti normativi precisi per quanto riguarda la tutela della sicurezza della gente, soprattutto da quando è in vigore la nuova normativa europea sulla privacy 2016/679, il GDPR (General Data Protection Regulation), applicato ufficialmente a partire dal 25 maggio 2018, che ha sostituito la Direttiva CE sulla protezione dei dati (EC/95/46).
Niente paura, non ho nessuna intenzione di entrare nel merito.
Cito la normativa solo per dire che i limiti sono più stretti.

Se il flusso di informazioni dal privato (il paziente) al medico è perfettamente legittimo, dato che i dati sulla sua salute appartengono strettamente al paziente il quale ne fa quello che vuole, il contrario non è però altrettanto vero.
I dati in possesso del medico non appartengono al medico, continuano ad appartenere al paziente, che li impresta al medico perché possa curarlo. Il medico, più o meno implicitamente (e quanto poco “implicitamente” oggi è oggetto di lunghe discussioni e della stessa normativa), è autorizzato a passare gli stessi dati ad altri medici, al Sistema Sanitario, alla segretaria dello studio, agli infermieri perché senza questo passaggio tutto il sistema si blocca.
Però il medico è tenuto a custodire con la massima cura i dati che gli vengono concessi in prestito. A parte i frustranti sistemi di password a scadenza, PIN code, ID, autenticazioni varie cui è soggetto il medico quando annota, conserva, trasmette, certifica qualunque cosa che vi riguarda, è evidente che spedire con una mail (magari a un indirizzo dell’ufficio dove lavora il paziente…) o allegare a un WhatsApp qualsiasi una ricetta, un’impegnativa, un certificato, sono comportamenti che fanno rizzare i capelli in testa al garante della privacy ed espongono il medico a sanzioni anche penali tutt’altro che irrilevanti.
Se nei primi tempi dell’Era della Privacy si navigava a vista e ci si poteva permettere qualche libertà, oggi le regole sono chiare e decisamente restrittive (qualcuno direbbe deliranti, ma tant’è: dura lex, sed lex!).

Tuttavia il sistema di comunicare “cose” per via telematica, è utile, sbrigativo, comodo e veloce. Tanto che le stesse ricette mediche oggi sono dematerializzate, cioè viaggiano istantaneamente, appena redatte, dalla scrivania del medico al MEF, alle ASL, alle Farmacie. Possono farlo proprio perché è in vigore quel complesso (qualcuno direbbe delirante…) sistema di password e autorizzazioni che mantengono blindate le informazioni che riguardano la vostra salute.

Sulla ricetta dematerializzata (e su quanto le informazioni siano realmente blindate) ricordatemi di riprendere il discorso.

Ora, questa lunga premessa ci porta però all’argomento del post.
Se è chiaro a questo punto che io non posso buttare a caso nella rete informatica alcunché che vi riguardi (no ricette, no impegnative, no certificati), posso però farlo se attivo un sistema che protegga i vostri dati, che cioè garantisca che i vostri dati viaggiano esclusivamente da me a voi, non sono accessibili a nessun altro e stanno in un posto sicuro.

Oggi questo è possibile, perché esistono dei plug-in (delle “appendici”) che lo consentono aggiungendo questa funzione ai programmi che i medici usano per gestire le vostre cartelle cliniche. Una comunicazione sicura tra medico e paziente e uno spazio sicuro per depositare virtualmente i documenti che vi riguardano o che vi servono: ricette, impegnative, ecc. A questo spazio potete accedere solo voi, tramite le vostre credenziali.
Con questi sistemi, il medico non è più ai confini dell’illecito, ma è autorizzato a mandarvi quello che gli richiedete (sostanzialmente ricette, ricette, ricette…).

Ecco perché a molti di voi ho già mandato un messaggio simile:
“Ciao! Dunque: con le nuove regole privacy, spedire ricette con la mail normale è (diciamo) molto sconsigliato. Quindi ho dovuto attivare un sistema che invece è perfettamente a norma, ma richiede all’inizio un piccolo sforzo da parte tua: in una mail che riceverai successivamente a questa, troverai un link a un sito al quale devi accedere e autenticarti con le credenziali che trovi nella mail stessa. Fatto questo, d’ora in poi troverai le ricette che mi chiederai sempre in quel sito e dallo stesso sito potrai anche richiedere le ricette. Spero sia chiaro…! Fammi sapere se sei riuscito nell’impresa”.

Finora ho attivato la procedura per 81 pazienti, e a parte qualche iniziale intoppo, praticamente tutti se la sono cavata egregiamente. E non sono ragazzini cresciuti a pane e internet, tutt’altro.

Dunque, riassumo? Ci provo, in tre punti.
1. Se volete mandarmi richieste di ricette o di impegnative, risultati di esami, immagini diagnostiche, fotografie, referti di visite specialistiche, potete farlo. Non è vietato. È roba vostra, se volete spedirla via internet è un vostro diritto.
2. Se invece volete usare il nuovo sistema di cui vi ho parlato (che per inciso si chiama My Healthbook o Salute Personale), siete ragionevolmente più al sicuro. Con quel sistema potete richiedere ricette, inviare documenti, scritti, e addirittura il vostro peso, la vostra pressione, eccetera. Senza fretta, richiedetemi le credenziali e ve le fornirò.
3. Io non posso mandarvi ricette o impegnative via mail o peggio WhatsApp. È illegale, non si fa. Posso mandarvele solo col sistema Salute Personale. Di nuovo, richiedetemi le credenziali e attiviamo il sistema.

È complicato? La prima volta sì, più complicato che aprire una mail e stampare un allegato. Poi non è molto diverso: leggere una mail che vi comunica che le ricette sono pronte sul sito, accedere al sito con le credenziali, scaricare e stampare le ricette.
Per il funzionamento del sistema My Healthbook nel dettaglio, vi rimando a un prossimo post, se mi renderò conto che ce ne sarà bisogno. Altrimenti, un piccolo aiuto a ciascuno al momento dell’attivazione non verrà negato.

Benvenuti nell’Era della Privacy: tutti più sicuri, tutti più terrorizzati di non esserlo mai abbastanza.

The doctor is “OUT”

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Da una imprecisata isola del mediterraneo (ma tanto la voce si è sparsa e ormai tutti sanno dove sono) una cartolina e un saluto. Sono in vacanza dal 23 giugno al 7 luglio. Certo che non ne avrete mai bisogno, vi lascio, così per conoscenza, il numero di telefono della Dr.ssa Laura Magnano, che mi sostituisce in questo periodo con gli stessi orari di ambulatorio: 339 4124857. Saludos!

«Il principio fondamentale della medicina, da molti secoli a questa parte, è che tutte le vite hanno lo stesso valore. Non sempre noi che ci occupiamo di medicina teniamo fede a questo principio. Lo sforzo per colmare il divario tra aspirazione e realtà ha occupato l’intero corso della storia. Ma quando questo divario viene messo in luce – quando si scopre che alcuni vengono curati peggio di altri, o non vengono curati affatto, perché non hanno i soldi o le conoscenze giuste, per la loto estrazione sociale, perché hanno le pelle scura o un cromosoma X in più – quanto meno ci vergogniamo. Al giorno d’oggi non è per niente facile sostenere che tutti siamo ugualmente degni di rispetto. Eppure non è necessario provare simpatia o fiducia nei confronti di una persona per credere che la sua vita meriti di essere difesa. Pensare che tutte le vite abbiano lo stesso valore significa riconoscere che esiste un nucleo comune di umanità. Se non si è aperti all’umanità delle persone è impossibile curarle in modo adeguato. Per vedere la loro umanità occorre mettersi nei loro panni. Richiede curiosità nei confronti degli altri e del mondo. Viviamo in un momento pericoloso, in cui ogni genere di curiosità – scientifica, giornalistica, artistica, culturale – è sotto attacco. Questo succede quando rabbia e paura diventano le emozioni prevalenti. Sotto la rabbia e la paura c’è spesso la fondata sensazione di essere ignorati e inascoltati, l’impressione diffusa che agli altri non importi come si sta nei nostri panni. E allora perché offrire la nostra curiosità a qualcun altro? Nel momento in cui perdiamo il desiderio di capire – di lasciarci sorprendere, di ascoltare e testimoniare – perdiamo la nostra umanità».

Da un discorso di Atul Gawande, chirurgo statunitense, agli studenti di medicina pubblicato sul New Yorker il 2 giugno 2018. Traduzione di Silvia Pareschi.
INTERNAZIONALE num. 1260 – 15/21 giugno 2018

Per tutta una serie di motivi, il tempo per dedicarmi al sito di recente è stato poco. Recupererò, ma questa riflessione, che ho letto oggi tra un impegno e l’altro, merita la condivisione. Ci vediamo al ritorno dalle ferie – niente di che, un paio di settimane. Siate umani.

Pressione alta: i nuovi limiti

http---media-s3.blogosfere.it-scienzaesalute-b-b64-thinkstockphotos-695935540Chi è interessato al problema, e non sono pochi, si sarà accorto, se viene controllato frequentemente perché ha il diabete o altre malattie di cuore, che i cardiologi stanno diventando sempre più severi quando ci dicono che abbiamo la pressione alta.
Una volta era opinione comune che la pressione ideale fosse “cento più l’età”. Oggi, valori così calcolati farebbero inorridire qualunque cardiologo: la mia pressione ideale (massima) così calcolata sarebbe 155, pressione che oggi viene considerata una ipertensione allo stadio II e andrebbe curata con i farmaci.

Negli ultimi mesi del 2017 sono state pubblicate le nuove linee guida dell’American Heart Association/American College of cardiology e di altre società scientifiche statunitensi. Nel diagramma che ne ho tratto per darvi un’idea, vedete che valori di pressione di 130/80 sono già considerati “pressione elevata”, e al di sopra di tali valori si parla di “ipertensione allo stadio I“.

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Tradotto in numeri, questo significa che oggi 103 milioni di americani sono ipertesi (mentre con la classificazione precedente gli americani ipertesi sarebbero stati “solo” 72 milioni).
Calato poi nella praticaccia quotidiana, questo vorrebbe dire che quasi tutti i pazienti a cui io provo la pressione quotidianamente avrebbero per lo meno una “pressione elevata“.
Va detto, però, che le stesse linee guida raccomandano di trattare con farmaci solo i pazienti con “ipertensione allo stadio II“; tutti gli altri potrebbero essere trattati “solo” con modifiche dello stile di vita (dieta, attività fisica, cessazione del fumo, riduzione degli alcolici), a meno che non abbiano già una malattia cardiovascolare in atto. Questo vuol dire che anche se il numero di ipertesi così individuati aumenterebbe, non per questo dovrebbe aumentare il numero di consumatori di farmaci per l’ipertensione.
Senonché, i valori cosiddetti target di pressione, cioè i valori che si dovrebbero raggiungere con l’intervento terapeutico, si sono abbassati anch’essi: se prima ci potevamo accontentare di un risultato inferiore a 140/90, adesso dobbiamo scendere sotto i 130/80.

Di fatto, tornando alla praticaccia quotidiana, non è un risultato impossibile da ottenere ma, soprattutto nelle persone anziane, diciamo sopra i 75 anni (e oggi ce ne sono molte nei nostri ambulatori), arrivare a quei valori richiederebbe un uso pesante degli anti-ipertensivi, associando due, tre, a volte quattro principi attivi diversi, in pazienti che spesso già assumono altri farmaci perché affetti da altre malattie.

Per tacere del fatto che il sistema circolatorio di questi “diversamente giovani” non ha l’elasticità e la prontezza di autoregolazione che si trova in età inferiori, e valori di pressione a target in condizioni statiche (con il paziente tranquillamente seduto in ambulatorio) potrebbero rivelarsi traditori in certe condizioni, per esempio quando la persona si alza in fretta dal letto, o si china per terra e si rialza bruscamente, causando vertigini, malesseri o addirittura svenimenti e cadute.

Tutto questo per dire che le linee guida, nate in ambito di ricerca su solide basi sperimentali, indubbiamente utili per guidare (appunto) le scelte del medico, devono essere calate nella realtà, secondo il vecchio principio di curare la persona, non solo la malattia.
Il che è precisamente il lavoro del vostro medico di famiglia.

Cannabis, dritto al punto

Medical Marijuana Buds on Black BackgroundDato che ho messo nella sezione DA SAPERE le tariffe dei certificati a pagamento, (principalmente per mettervi a conoscenza del fatto che… quasi tutti i certificati sono a pagamento), rilassiamoci qui, parlando di cannabis terapeutica. Cannabis, cioè canapa indiana, cioè marihuana, ma usata a scopo curativo, in ambito medico, comprata in farmacia.

Non ho intenzione di propinarvi un trattato esaustivo sui principi attivi, le indicazioni, gli effetti collaterali. Voglio solo darvi qualche ragguaglio molto pratico su come è possibile ottenerla e sul perché non è facile (perché non sia auspicabile che sia facile ottenerla, è un altro discorso e anche questo non è oggetto del post).
In più, voglio circoscrivere l’argomento alle norme vigenti in Piemonte, dato che ogni Regione ha le sue regole, cosa che come molte altre non ci facilita la vita, qui a Fantasilandia.
Quindi, saltiamo al volo la parte, fondamentale e molto ampia, della storia, della sociologia, delle indicazioni all’uso, dei motivi per cui prenderla, e semmai non prenderla: argomenti di conferenze, libri e spinose discussioni. Decidiamo che avete bisogno (perché non c’è dubbio che alcune condizioni cliniche si giovano di questo tipo di terapie) legittimamente, con una indicazione corretta, di curarvi con la cannabis.
Che fare?

Prima di tutto, in Italia e oggi, la cannabis non si compra come l’Augmentin, non esistono preparazioni del commercio da acquistare in scatolette colorate. La Cannabis è un prodotto galenico cioè deve essere preparato dal Farmacista stesso, a partire dalla materia prima, che il farmacista ottiene in forma di barattolini gialli sui quali è scritto bene in vista che non possono essere venduti come tali. La materia prima è di provenienza varia (per lo più Olanda, in Italia lo produce solo l’Istituto Farmaceutico Militare di Firenze, oppure Canada) e in varietà diverse (Bedrocan, Bedrobinol, Bediol, Bedrolite, Bedica, FM2) che contengono quantitativi diversi di principio attivo (THC Delta-9-tetraidrocannabinolo e CBD cannabidiolo in percentuali variabili) ottenuti per lo più dalla variante Sativa della Cannabis, più raramente dalla variante Indica.
Le Farmacie abilitate a produrre questo tipo di preparazioni galeniche non sono molte e non sono dietro l’angolo. Una ricerca sul sito di FarmaGalenica individua la farmacia più vicina a noi (Oulx) a San Pietro val Lemina (55km) e la successiva a Grugliasco.

Queste farmacie posso “confezionare” la cannabis in molti modi: cartine per decotti e per vaporizzazione (con appositi apparecchi venduti in farmacia), capsule (NON capsule da ingoiare, ma capsule apribili contenenti la cannabis finemente polverizzata per tisane), capsule vere e proprie, estratto in olio d’oliva (non quello dell’insalata, olio preparato appositamente per le farmacie), estratti alcolici, gel, colliri, e così via.

È importate che sappiate che l’assunzione della cannabis così confezionata non è banale: per esempio fare un decotto terapeuticamente efficace di cannabis non è come mettere la bustina del tè nella tazza di acqua calda, ma è un procedimento complesso e lungo (ci vanno anche 45 minuti) che richiede una sequenza precisa e piuttosto articolata per evitare che il prezioso principio attivo rimanga quasi tutto appiccicato al pentolino.

Ciò detto, se non avete limitazioni di budget, la cannabis può essere comprata dietro presentazione di una ricetta medica “bianca”, cioè non mutuabile (compilata secondo modalità molto precise, cioè non esattamente come prescrivere uno sciroppo per la tosse). In questo caso, pagate per intero il prezzo della preparazione, naturalmente variabile in base al quantitativo, ma non aspettatevi di spendere meno di diverse decine di euro, più facilmente oltre il centinaio.
Questa ricetta bianca la può fare qualunque medico iscritto all’albo, quindi anche il medico di base. Tenete però presente che si tratta di prescrizioni complesse che richiedono esperienza nel campo e molta confidenza con le dosi e le indicazioni; parlando per me, vi dico in tutta sincerità che, pur disponibile a documentarmi e a impratichirmi, al momento non ho nessuna esperienza nella gestione diretta di questo tipo di terapie. Ci vogliono gli specialisti della terapia del dolore, neurologi, anestesisti che abbiano familiarità con l’argomento.

Anche perché esiste la possibilità di avere una prescrizione “mutuabile” della cannabis, quindi gratuita. Qui le diverse Regioni hanno regolamenti differenti. In Piemonte, la cannabis può essere dispensata a carico del Sistema Sanitario Regionale soltanto per motivi molto precisi e sempre soltanto a patto che le terapie convenzionali non siano risultate efficaci.

I motivi sono (riassumendo e semplificando): dolore in caso di sclerosi multipla e lesioni del midollo spinale, dolore cronico da lesioni nervose, come anti-nausea in chemio- o radioterapia, glaucoma, perdita d’appetito in malati di tumore, sindrome di Gilles de la Tourette. Sempre e solo se gli altri trattamenti non sono efficaci.

Ma soprattutto, in questi casi, possono essere dispensati a carico del Sistema Sanitario solo dietro redazione di un Piano Terapeutico prodotto da Centri Ospedalieri Specialistici Abilitati, o distribuiti direttamente in ospedale. E infine, in Piemonte, si possono ottenere gratuitamente solo le preparazioni di cartine per decotti e cartine per vaporizzazione (entrambe vie di somministrazione che non sono considerate le più efficaci).

Dunque, la terapia con i principi attivi della cannabis è una vera e propria terapia e richiede competenza ed esperienza. E anche se qualunque liceale (si fa per dire, per carità!) saprebbe procurarsi discreti quantitativi di Delta-9-tetraidrocannabinolo senza tanto penare, qui siamo in territorio medico e nell’ambito della legalità e dobbiamo attenerci a principi e modalità prescrittivi molto rigidi. Quindi, anche se il vostro medico di famiglia è ben disposto e informato circa l’uso terapeutico della cannabis, tuttavia non potrà procurarvela schioccando le dita, per quanto grave e pressante sia il motivo di salute che vi porta da lui.
Conoscere le nostre (dei medici) difficoltà a muoverci nella giungla legislativa, aiuterà tutti a incontrarsi dove le soluzioni sono più ragionevoli e praticabili.
Irie!

Credits – Ho preso la maggior parte di queste informazioni dal dettagliatissimo sito di FarmaGalenica, una vera miniera sull’argomento, al quale vi rimando per i dettagli, molto puntuali e soprattutto molto aggiornati (i dati della Regione Piemonte sono aggiornati al marzo 2018), e in parte dal sito dell’Ordine dei Farmacisti della Provincia di Torino (un po’ meno aggiornato ma completo).

Giro Giro Tondo, si ferma il mondo

img_2004Comunicazione di servizio: VENERDÌ 25 maggio passa il Giro. Sono costretto a salire a Cesana al mattino, perché nel pomeriggio ci investe l’uragano rosa e la vita normale si ferma. Quindi, l’ambulatorio di Cesana sarà anticipato all’orario 11:30-13:00. Ho fatto tutto il possibile per avvertire chiunque, questo è l’ennesimo sforzo. Chi legge questa nota (o ha già ricevuto il messaggio Uozzàpp), mi scusi con l’inevitabile disinformato che si presenterà in ambulatorio alle 17:00. Io nel pomeriggio risponderò comunque al telefono e cercherò di venire incontro ad eventuali esigenze dell’ultimo minuto (per le emergenze, naturalmente, è sempre attiva l’Emergenza Sanitaria al numero telefonico 112).

Non siate iperprotettivi: lo stomaco ringrazia.

Abbiamo la radicata convinzione che il nostro stomaco debba essere protetto.
Pare incredibile che la gente abbia vissuto migliaia di anni senza il protettore gastrico. La gastrite, figlia dello stress o indotta da tutte le pastiglie che finiscono dentro il tartassato organo digestivo, deve essere curata a prescindere. Anzi, possibilmente prevenuta.
Con un’altra pastiglia.
Dobbiamo proteggere lo stomaco dai farmaci anti-infiammatori, dal cortisone, dallo stress operatorio di qualsiasi intervento chirurgico anche minimo, dall’ansia, dai cibi, dal fumo. Dobbiamo proteggere non soltanto lo stomaco, ma anche l’esofago dal reflusso, la laringe dall’acidità. Proteggere, proteggere, proteggere.
E sapete che c’è? Oggi lo possiamo fare facilmente e in maniera molto efficace.
Oggi, ma non da oggi, esistono i gastroprotettori. Sicuramente tra i farmaci più richiesti e prescritti nello studio del vostro medico di famiglia.
E funzionano.
I tempi in cui le ulcere gastriche si curavano con la chirurgia sono un ricordo.
Già nel lontano 1976, una curiosa famiglia di anti-istaminici creativi e fricchettoni si è riciclata come antiacido e anti-ulcera. Erano gli anti-H2, cugini degli antistaminici anti-H1, quelli che curano il raffreddore da fieno. La Cimetidina e poi la Ranitidina (ancora oggi in uso, anzi tornata di gran moda) hanno davvero cambiato le cose, nella terapia dell’ulcera gastrica.
Poi nella seconda metà dei favolosi anni ’80, sono arrivati i supereroi dal nome un po’ comico: gli inibitori di pompa (oggi è più trendy chiamarli PPI, meglio se con pronuncia all’inglese pi-pi-ài), l’Omeprazolo e i suoi figli e nipoti (Pantoprazolo, Rabeprazolo, Lansoprazolo, Esomeprazolo).
Queste due categorie di farmaci fanno una sola cosa, con meccanismi diversi: riducono la produzione di acido cloridrico da parte dello stomaco.

Oggi è molto à la page dichiararsi nemici giurati delle medicine e delle case farmaceutiche, ma queste categorie di farmaci sono tra gli esempi più lampanti di come “la chimica” possa cambiare la storia naturale di alcune malattie, che fino a ieri semplicemente non venivano curate o richiedevano interventi chirurgici complessi e pericolosi. Mio suocero, negli anni ’50 in America, ha rischiato la pelle e ha subìto una gastrectomia (gli hanno tolto lo stomaco) per quella che oggi sarebbe considerata una “banale” ulcera gastrica, curabile con un mese di PPI. Ma oggi, praticamente, le ulcere gastriche non le vediamo più.

Dunque, spezzata una lancia in favore delle ricerca scientifica (e non sarà l’ultima volta su questo blog) e dell’applicazione pratica dei frutti della stessa, eccomi però costretto a gettare acqua sul fuoco. Perché anche le cose che funzionano molto bene, possono funzionare… troppo bene. Così bene che creano un esercito di entusiasti consumatori ai quali bisogna imporre un altolà.
“Troppo di una cosa buona fa una cosa cattiva”, Diceva Po in “Kung-fu Panda”.

Per prima cosa, se i PPI (che in questo sono più bravi degli anti-H2) riducono forzatamente la produzione di acido nello stomaco e soprattutto se lo fanno per lungo tempo (mesi o anni), lo stomaco, a cui è stato insegnato che gli acidi li deve produrre per digerire i cibi, compensa questa forzata riduzione con una forzata produzione. Risultato: i farmaci anti-acido perdono in parte di efficacia, ma soprattutto appena smettete di prenderli si scatena un violento effetto-rimbalzo: tutto l’acido che lo stomaco produceva in più vi garantirà un’immediato peggioramento dei sintomi. Non potrete più fare a meno del farmaco. Al primo tentativo di sospenderlo, fuoco e fiamme.

In secondo luogo, quando un farmaco funziona così bene e per una patologia così diffusa, viene utilizzato da un enorme numero di persone e finisce prima o poi per incappare in qualche incidente di percorso, principalmente perché un campione così grande di utilizzatori consente di studiarne gli effetti con notevole dettaglio e si scopre che persino farmaci tanto ben tollerati (nella mia carriera non credo di aver mai avuto a che fare con un paziente che abbia avuto effetti collaterali significativi) possono fare danni se usati troppo.
Non è una grande scoperta, in fondo. Tutti i farmaci sono potenzialmente dei veleni. E persino la toma grassa e il tiramisù fanno malissimo, se si esagera.
Tuttavia alcune cose credo che le dobbiate sapere.

Tanto per cominciare, capirete da quanto detto sopra che se l’acido cloridrico è così importante per la digestione (e quindi l’assorbimento) di certi alimenti, ridurne la quantità ha i suoi effetti. Anche se qui si parla di ridurre la quantità di acido in eccesso, tuttavia con l’uso dei PPI sono stati descritti una diminuzione dell’assorbimento della vitamina B12 , del ferro e del magnesio (cliccate sui link per il riferimento bibliografico).
L’alterazione dell’assorbimento del calcio porterebbe a un aumentato rischio di fratture ossee, anche se con un meccanismo non ancora definito.
L’aumento di rischio di infezioni intestinali da Clostridium Difficile in ambiente ospedaliero è stato ridimensionato da un più recente studio  pubblicato sull’American Journal of Gastroenterology.
L’aumento di rischio di polmonite è stato in parte contestato da studi successivi.
L’aumentato rischio di infarto  in realtà sarebbe suggerito da uno studio osservazionale molto ampio ma poco affidabile.
L’aumento del rischio di M. Di Alzheimer è altrettanto discusso: uno studio importante del 2016 pubblicato su JAMA Neurology  sembrava darlo per certo, ma studi successivi, pubblicati su Gastroenterology e sul Journal of American Geriatric Society  sembrano contraddire l’assunto e quindi su questo punto non vi dò certezze. Resta il fatto che l’attenzione della comunità scientifica su questo problema è molto alta.
L’aumento di incidenza di insufficienza renale sembra confermato.
L’aumentato rischio di sviluppare cancro gastrico, pare dovuto alla gastrite atrofica sviluppata a seguito della potente inibizione della secrezione acida anche in assenza di infezione da Helicobacter, anche se uno studio successivo su pantoprazolo sembrerebbe ridimensionare il problema.
E per finire, uno studio pubblicato dal British Medical Journal nel luglio 2017 dimostrerebbe un aumento del 25% del rischio di morte per ogni causa tra gli utilizzatori di PPI. È uno studio osservazionale, cioè basato sull’osservazione di grandi numeri di pazienti nel passato, dove l’inghippo sta in quel “per ogni causa”, che naturalmente è ben lontano dallo stabilire un rapporto di causa-effetto tra i PPI e la morte dei pazienti, quindi va preso con moltissima cautela e non interpretato alla lettera.

Tutto questo sfoggio di erudizione per dire che nessuno studio scientifico, da solo, può trovare la verità: servono lavori di conferma, approcci diversi al problema e solo quando un numero consistente di studi ben progettati convergono su un’evidenza, questa può essere trasferita alla pratica clinica.
D’altro canto, possiamo dire che il proliferare di studi critici sull’uso indiscriminato di PPI, anche qualora non dimostrasse definitivamente una loro immediata pericolosità, deve quanto meno allarmare. La quantità di gastroprotettori prescritti ai giorni nostri è probabilmente troppo elevata rispetto alle reali indicazioni per il loro uso e l’innocuità a lungo termine è tutta da dimostrare.

Tanto è vero che l’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA), che detta legge in materia, pone limiti restrittivi alla prescrivibilità a carico del Sistema Sanitario di questi farmaci (cioè alla loro cosiddetta “mutuabilità”). Detto brutalmente, se volete prendere PPI contro ogni evidenza di utilità, potete farlo, ma il farmaco lo pagate per intero (dovete sapere che oggi ci sono delle formulazioni di PPI che si vendono anche senza ricetta medica – il mercato sa dove pescare, quando si tratta di fare cassa).
Per curiosità, di seguito vi propongo due diagrammi di flusso che noi medici dobbiamo tenere a mente ogni volta che prescriviamo un PPI quando mettiamo sulla ricetta la famigerata nota ministeriale, un numero che dimostra che stiamo prescrivendolo per una precisa ragione (le note ministeriali in tema di PPI sono due, la numero 1 e la numero 48).
Se avrete voglia di seguire lo schema, scoprirete che l’uso di PPI per periodi superiori a un mese (e comunque da ricontrollare dopo un anno) è riservato a pochi casi selezionati.

In sintesi, avrete motivo di usare per più di un mese di fila i PPI solo se:

  • prendete anti-infiammatori praticamente di continuo per gravi malattie reumatiche o artrosiche;
  • prendete aspirina a basse dosi per “fluidificare” il sangue e avete più di 65 anni;
  • avete una malattia da reflusso gastroesofageo recidiva (cosa tutt’altro che facile da dimostrare nella realtà).

In tutti gli altri casi, dovrete ridurre il dosaggio (gradualmente!) fino a sospenderli, usare altre medicine in sostituzione (come gli antiacidi “di superficie” tipo il Maalox), modificare abitudini alimentari o di vita, evitare anti-infiammatori non indispensabili o… dare un po’ di respiro al vostro sistema nervoso.

Tutto questo per spiegarvi la mia faccia perplessa alla richiesta di prescrizione della millesima scatola di “protettore” gastrico.
Se la sala d’aspetto non sarà troppo piena, se non saranno gli ultimi tre minuti prima della chiusura (o magari già i 30 minuti dopo la fine dell’orario), se non avrò qualche situazione più grave in attesa, se non dovrò ancora rispondere a 10 mail e a 7 Whatsapp, se non squillerà il telefono proprio in quel momento… proverò a spiegarvi con calma tutto questo quando vedrò che prendete Omeprazolo da 5 anni senza apparente motivo. Altrimenti, spero che abbiate letto questo articolo e capiate al volo perché cercherò disperatamente di prescrivervi una dose ridotta di PPI.

Festa

Della liberazione. Dunque, oggi ambulatori chiusi, e ieri (ahimè) come sempre nei giorni prefestivi, ambulatori aperti solo alla mattina. Nel pomeriggio, qualche visita a domicilio, per non perdere l’allenamento, ma ambulatorio chiuso a Oulx.

Ricordo che quando gli ambulatori sono chiusi per festività, è sempre attivo il servizio di Guarda Medica (tel. 800 508 745).

E visto che ci siamo, approfitto per ricordare che il 1º maggio, martedì prossimo, è ancora festivo, quindi ambulatori chiusi e Guardia Medica. E di conseguenza lunedì (prefestivo) ambulatorio aperto solo al mattino, a Oulx. Da tutto ciò si può dedurre che… non faccio il ponte del primo maggio.

È tutto, per le comunicazioni di servizio.

In arrivo invece succulento articolo sui farmaci gastroprotettori, dove scoprirete un paio di cose interessanti che probabilmente non vi aspettavate. Rimanete sintonizzati!

Il test che non c’è

3F9E28CD-B7C6-49DF-AC13-CE15B520C803Come posso essere il più esplicito e sintetico possibile? Il test per le intolleranze alimentari non esiste.
O meglio, non esiste UN test che individui in colpo solo le vostre intolleranze alimentari. Esiste invece un percorso fatto di numerosi consulti specialistici ed esami che possono portare, dopo un viaggio lungo e talvolta frustrante, a individuare uno o più alimenti che dovete evitare.

Il problema, come sempre, nasce quando qualcuno pretende di trovare una soluzione semplice e apparentemente miracolosa a problemi molto complessi. E quella soluzione la mette in vendita.
Alcuni istituti seri, come l’Humanitas, vi propongono un “test per le intolleranze”, che non è affatto UN test, ma (come ben specificato sulla loro pagina in proposito) è un approccio complesso e interdisciplinare al problema.

I test da “una botta e via” sono invece elencati in una pubblicazione della Federazione degli Ordini dei Medici, che trovate anche gratuitamente come e-book su Amazon, redatta insieme a tre società scientifiche di Allergologia. Ebbene quei test sono sonoramente bocciati. Hanno “la stessa affidabilità del lancio di una monetina” e dànno 9 volte su 10 un risultato positivo solo per confortare il paziente.
Questi test inutili sono:
il test del capello (e quello sulle cellule del sangue);
il test della forza (che pretende di individuare l’alimento nocivo se riduce la forza muscolare manipolandolo);
Il Vega-test (il paziente tiene in mano un elettrodo negativo, collegato a un circuito al quale si applica l’alimento, e viene toccato con l’elettrodo positivo);
– la Biorisonanza (le variazioni indotte nel campo magnetico del paziente da alimenti supposti nocivi sono valutate da un computer);
il Pulse-test (riflesso cardiaco auricolare, che valuta le alterazioni della frequenza cardiaca ponendo il paziente a contatto con l’alimento sospetto).

Questo, per me, mette la parola FINE a tutte le discussioni sulla possibilità di individuare miracolosamente, in un colpo solo, le sostanze che, una volta mangiate, vi provocano tutti quegli strani sintomi.
Ma posso dirvi di più.

Un bell’articolo della Dr.ssa F. Puggioni cita uno studio della Siaaic (Società italiana di Allergologia Asma e Immunologia clinica) e chiarisce (riporto testualmente): “Le allergie alimentari interessano oltre 2 milioni di italiani, tra cui 600mila bambini, mentre le intolleranze alimentari sono un problema per 10 milioni. Sono 8 milioni invece, sottolineano gli esperti, le persone che pensano di avere un problema simile con il cibo spinte da condizionamenti o suggestioni psicologiche, circa il 25%, ma in realtà a soffrirne è solo il 4,5% degli adulti e il 5-10% dei bambini”.
Otto milioni pensano di avere un problema col cibo, ma solo il 4,5% ne soffrono veramente.

Capite allora che il problema è molto sfaccettato.
Come minimo dobbiamo individuare tre categorie di pazienti:
– quelli che hanno una allergia alimentare (meccanismo che coinvolge il sistema immunitario, come le allergie ai pollini);
– quelli che hanno una intolleranza alimentare (il sistema immunitario non c’entra: devono evitare certi cibi perché il loro organismo non ha i mezzi per digerirli, di solito perché sono carenti di qualche enzima digestivo, per esempio la lattasi per il lattosio);
– e… quelli che non hanno alcun problema con i cibi, ma credono di averne (intendiamoci, non si tratta di persone che “si inventano” i sintomi, solo che i loro sintomi non sono dovuti a quello che mangiano o, per lo meno, non a certi cibi particolari).

Allora, quello che spiego spesso a chi mi chiede di “fare il test per le intolleranze alimentari” perché ha disturbi intestinali continui, vaghi, inspiegabili, irrisolvibili, o perché ha disturbi ancora più vaghi, neanche solo intestinali (stanchezza, malessere generale, mal di testa persistente, dimagrimento, eccetera), è che la strada per individuare le cause dei suoi mali non è rapida né unica. Parte di solito da una visita Allergologica (o Gastroenterologica) e porta all’esecuzione di una serie di test allergici, esami del sangue, delle feci, fino addirittura a esami endoscopici (gastroscopia, colonscopia) che solo piuttosto raramente portano a una diagnosi di allergia o intolleranza alimentare a sostanze specifiche.

Se questo è chiaro, e non ci si aspetta soluzioni prèt-à-porter dalla medicina, allora si può individuare e concordare un percorso di studio che richiede pazienza e costanza e anche la consapevolezza che è possibile arrivare a una “non diagnosi”, cioè all’esclusione di molte (se non tutte) le patologie gravi e alla necessità di convivere, non senza l’aiuto di terapie sintomatiche, con uno stato che non è di “malattia” ma di “salute imperfetta”.
Il che, alla fine, se ci pensate bene, è la cosa migliore che ci possiamo augurare col passare degli anni.

[Mi riservo di parlare del problema del GLUTINE in un prossimo post, perché l’argomento ha bisogno di un po’ di spazio, anche se di fatto il problema rientra tra quelli qui accennati].

D come “dubbi”

Identikit-della-vitamina-D_previewimageQuanta vitamina D ci serve per godere di buona salute? La domanda sembra semplice e la risposta dovrebbe esserlo altrettanto, ma negli ultimi anni si sono verificati due processi paralleli, che complicano notevolmente le cose.
1. I valori di riferimento per la “normalità” del dosaggio della vitamina D hanno fluttuato in maniera piuttosto bizzarra;
2. La Vitamina D è diventata pane per i denti di chi sospetta oscure trame a danno dei pazienti e a favore di quell’incarnazione del maligno che sono diventate le case farmaceutiche.
I due fattori costituiscono, come facilmente immaginabile, una miscela esplosiva.

Una bella ricostruzione storica della misurazione dei valori normali della Vitamina D nel sangue, a partire dagli anni ’70 l’ho trovata in questo articolo, al quale vi rimando per i dettagli.
Vi basti sapere qui che i valori raccomandati, perché sono quelli che si riscontrano nella grandissima maggioranza degli adulti sani, negli anni sono variati di qualche unità, definendosi una carenza di Vitamina D per valori al di sotto dei 12 e poi dei 20 ng/ml (nanogrammi/millilitro). A complicare ulteriormente le cose, gli stessi valori si possono esprimere anche in nanomoli/litro, e in questo caso i numeri variano tra 30 e 50.
Quindi, memorizzate: valori normali sopra ai 12 (come indicato negli anni ’70) e fino ai 20 (come indicato nel 2011) ng/ml. Al di sotto di quei valori, carenza.

Queste non sono “ipotesi”: sono valori reali misurati in un numero molto alto di persone, quindi sono obiettivi e verificabili. Come dovrebbe essere il metodo scientifico.
Ma attenzione: questi sono valori normali in gente sana (e per questo motivo costituiscono un riferimento). Alcune persone, per alcuni specifici motivi di salute (per esempio perché hanno l’osteoporosi) hanno bisogno di un apporto di Vitamina D molto maggiore, per periodi di tempo più o meno lunghi.

E questo genera almeno una parte del problema: i valori indicati da alcuni studiosi per la cura di alcune malattie (malattie, non soggetti sani), che sono valori più alti del normale, sono stati a volte erroneamente indicati come valori di riferimento normali. Ne deriva che in questa prospettiva un grandissimo numero di persone (quasi tutti…) risulterebbero “carenti” di Vitamina D pur avendo nel sangue valori corrispondenti a quelli di qualunque essere umano sano.

Non sono in grado di commentare con cognizione di causa il termine “erroneamente” e tanto meno di interpretarlo. Come si può incorrere in tale errore? Io, che penso sempre bene, semplifico considerando che siamo umani, quindi soggetti ad errore.
Ma ci sono quelli che, se non pensano male, almeno sono guardinghi, e ricordano come il mercato degli integratori alimentari valga, particolarmente in Italia, cifre a sei zeri.
Sull’altra sponda (e veniamo al punto 2) ci sono, agguerritissimi, i nemici giurati delle case farmaceutiche. Che dicono esattamente l’opposto: esiste una congiura dell’industria farmaceutica che vuole nascondere una carenza generalizzata di Vitamina D, perché la Vitamina D salva da uno spropositato numero di malattie (cancro fra tutte!) e quindi se semplicemente la popolazione mondiale avesse valori più alti di Vitamina D nell’organismo, le case farmaceutiche perderebbero miliardi.

Io non commento, ma (a parte la semplice considerazione che per le case farmaceutiche è uno scherzetto produrre Vitamina D da vendere a miliardi di persone, con profitti immaginabili, piuttosto che investire in ricerca per farmaci innovativi da usare su un numero infinitamente più ristretto di persone) lascio risuonare nelle vostre teste le due posizioni: giudicate voi quale vi pare la più ragionevole.

[Ricordando solo un particolare: gli studi che attribuiscono proprietà taumaturgiche multiple alla Vitamina D sono studi “osservazionali“, cioè (spero di farmi capire) guardano indietro e collegano eventi diversi cercando rapporti significativi, eventualmente di causa-effetto.
Invece, oggi, gli studi scientifici che vengono considerati utili alla comunità, sono studi “prospettici“, cioè che guardano avanti, e non indietro: sono studi che creano le condizioni per verificare un’ipotesi: per sapere se la sostanza A fa bene per la malattia B, prendo un certo numero (possibilmente molto elevato) di pazienti e, senza che né il medico che somministra la sostanza, né il paziente che la assume sappiano in quale ramo dello studio stanno operando (metodica chiamata “in doppio cieco”), ad alcuni pazienti somministro effettivamente la sostanza ad altri no. Poi guardo i risultati e traggo le conclusioni.
È una situazione molto più controllata e rigorosa di quella che verifica solo certe circostanze prese nel gran calderone degli eventi passati: posso anche pretendere di dimostrare che molti pazienti affetti da cancro avevano tassi di Vitamina D non elevati, ma capite bene che è ben diverso dal dimostrare che tra i due eventi c’è un rapporto di causa-effetto.
Altrimenti (perdonate la grossolana semplificazione e la boutade) è come dimostrare che mettere le magliette rosse fa venire il cancro perché tra i pazienti affetti da cancro scopro che la maggior parte portavano magliette rosse. O peggio ancora: pretendere di dimostrare che le magliette verdi “curano” il cancro perché la maggioranza delle persone guarite dal cancro indossava di preferenza il verde].

Che dire, dunque, su questa “epidemia” di carenza di Vitamina D?
Io posso solo suggerire prudenza e buon senso.
E riassumendo direi:

  • non ha senso dosare la Vitamina D in soggetti perfettamente sani.
  • Non ha senso somministrare Vitamina D per valori limite (che variano a seconda dei laboratori, ma i cui estremi ho riportato sopra).
  • La Vitamina D serve sicuramente per fissare il calcio nelle ossa e quindi va certamente data a persone che hanno problemi in tal senso (donne in menopausa, persone affette da alterazioni endocrinologhe precise che alterano il metabolismo del Calcio).
  • Ma soprattutto non ha senso attribuire proprietà salvifiche a certe sostanze per la cura di mille malattie sulla base di studi osservazionali.

    Se siete multimediali, guardate questa breve intervista a uno specialista endocrinologo: esprime una posizione equilibrata e chiara.

Ma allora che faccio se lo specialista mi ha chiesto di dosare la Vitamina D ma non ho nessun problema di salute?
Come sempre, usate il buon senso, il cervello e… il vostro medico di famiglia, che magari non ha vinto il Nobel per la scienza, ma che (non per meriti suoi, ma perché così funziona il suo mestiere) è specializzassimo nel fare la sintesi tra mille fonti, scremare per quanto possibile l’informazione scientifica dalla fuffa, e tradurre tutto ciò in quello che è il meglio per la gente che cura (che conosce in prima persona meglio di qualunque specialista). Lui sa inserire nel mondo reale l’uragano di suggestioni che gli vorticano sulla testa quando cerca di aggiornarsi e di informarsi.
Chiedete, fidatevi di lui e magari non date per scontato che il vostro medico di famiglia trascriva acriticamente, automaticamente, supinamente, ogni e qualunque suggerimento che arriva da qualunque specialista, cosa che lo fa piuttosto arrabbiare.
Almeno, parliamone.